スイスチーズ理論（穴あきチーズ理論）と安全管理の話

スイスチーズ理論・穴あきチーズ理論という言葉を聞いたことがありますか？

トムとジェリーが取り合っているような穴あきチーズ、あれをスイスチーズというんですけど、安全管理ではあれをモチーフにした考え方あります。スイスチーズ理論（穴あきチーズ理論）と言います。

スイスチーズ理論とは

一言でいうと、 「複数の対策の穴が「たまたま」重なった時に事故が起きる」というものです。
対策には必ず穴がある。そのランダムな穴をスイスチーズに例えているんですね。

さて、複数の安全対策がされている時に、それぞれ穴があっても安全対策が複数あればどこかで止められることが多いです。

そして、たまたますべての対策の穴を抜けた時に、事故が起きる。

大事なことは、「対策は複数設ける」「それぞれの対策を愚直に実行し続ける」

モデルで見るとわかりやすいのですが、対策は「抜けることがあるならやる意味がないや」ではなく、複数の対策を愚直に実行し続けることで効果を発揮するという者なんです。
化学品管理で言うと、毒劇物の危害防止（施錠・台帳・標識）や、労働安全衛生法のリスクアセスメントがそれにあたります。

安全管理とは、「事故が起きない仕組み」を一つ作ることではありません。「どれかが抜けても、次で止める仕組み」を重ねておくことです。そして、どんな対策にも穴があるからこそ、その穴を放置せず、複数の対策を愚直に続ける。それを当たり前にできる組織が、「安全文化のある組織」なのかもしれません。